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工伤保险未予报销的工伤医疗费，由工伤职工承担

发布日期：2019-09-19

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【案情简介】

  王某泉于2015年5月13日在工作中受伤，2015年6月15日沈阳xxx区人力资源和社会保障局出具沈xxx人社工认字[2015]246号工伤认定决定书，认定王某泉为工伤。

沈阳DR机械有限公司为王某泉正常缴纳了工伤保险。王某泉在工伤治疗期间,沈阳DR机械有限公司为其垫付工伤医疗费合计299104.07元，工伤保险赔付239647.54元，剩余工伤医疗费59456.53元工伤保险未予赔付（工伤保险机构未予赔付的理由为：王某泉在治疗过程中使用的丙类药品等费用，该部分费用工伤保险不予赔付）。

  2016年7月8日，沈阳DR机械有限公司与王某泉之间因工伤医疗费等事宜发生劳动争议，向沈阳xxx区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，沈阳DR机械有限公司要求王某泉返还工伤医疗费59456.53元。2016年7月20日该委作出沈xxx劳人仲不字[2016]853号仲裁裁决，以不属于劳动争议受理范围为由做出决定不予受理通知。送达后，沈阳DR机械有限公司不服，诉至法院。

【争议焦点】

  工伤保险未予报销的工伤医疗费，是否应当由用人单位向工伤职工承担赔付义务？

【法院观点】

  根据《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”本案中，沈阳DR机械有限公司正常为王某泉缴纳了社会保险，在王某泉发生工伤后，治疗工伤所需费用应从工伤保险基金支付。

  王某泉在工伤治疗期间沈阳DR机械有限公司为其垫付了全部医疗费，工伤保险机构经审核对工伤医疗费59456.53元，除其中4554元是由于沈阳DR机械有限公司的过错未予报销外，其他工伤医疗费未予报销的原因是王某泉在治疗过程中使用丙类药品等超出工伤保险药品目录，该费用应该由王某泉自行承担。故，对于沈阳DR机械有限公司主张王某泉将此费用返还的诉讼请求，该院予以支持。

【裁判结果】

  王某泉于本判决发生法律效力之日起十日内返还沈阳DR机械有限公司医疗费54902.53元。

【一审案号】（2016）辽0191民初4289号
【二审案号】（2017）辽01民终4706号

提示

  2018年2月1日起《辽宁省工伤保险实施办法》正式施行，其中，对于工伤职工治疗工伤期间超标准或规定费用承担方的认定作出了更为详尽的规定。

《辽宁省工伤保险实施办法》

第三十五条

工伤职工治疗工伤，应当在与经办机构签订服务协议的医疗机构（以下简称协议医疗机构）进行。情况紧急的，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后仍需治疗的，应当及时转入协议医疗机构治疗。

治疗工伤所需费用符合国家和省工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录和工伤保险医疗服务设施目录（含住院服务标准，以下统称工伤医疗目录）的，从工伤保险基金支付。协议医疗机构不得擅自开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目。

《辽宁省工伤保险实施办法》
第三十六条

  因情况紧急，职工发生工伤后送就近医疗机构急救的，用人单位有义务将本办法第三十五条规定的转院条件和工伤医疗目录要求告知该医疗机构、工伤职工本人及其近亲属，并根据医疗机构的诊疗结论，及时督促转入协议医疗机构治疗，工伤职工及其近亲属和医疗机构应当给予配合。

  工伤职工在伤残等级鉴定之前，其住院治疗费用按照下列规定承担：
  （一）处于急救状态的，符合工伤医疗目录的费用由用人单位先行垫付，由工伤保险基金承担；
  （二）医疗机构认为工伤职工伤情已经稳定，用人单位已履行前款规定的告知和督促义务，但工伤职工本人或者其近亲属拒绝转入协议医疗机构治疗的，自医疗机构告知伤情稳定或者出具转院手续之日起发生的治疗费用，由工伤职工本人或者其近亲属承担；
  （三）用人单位已履行前款规定的告知义务，未经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，医疗机构擅自开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目的，超出目录的费用由医疗机构承担；
  （四）经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目的，其费用按照谁同意谁支付的原则承担。